Bội chi quỹ Bảo hiểm y tế đến bao giờ?

Khi đi khảo sát -vi hành xem xét về tình trạng quá tải bệnh viện tại TP Hồ Chí Minh, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đã nói:

Hầu hết bệnh nhân các tỉnh đổ về bệnh viện tuyến trên chủ yếu là do họ tự đến. Họ chẳng quan tâm đến bảo hiểm vì ở tuyến nào thì bảo hiểm cũng chi trả một phần cho họ. Bộ Y tế phải nhận trách nhiệm về việc phân tuyến điều trị, quy chế khám chữa bệnh ban đầu, quy chế nhập viện chuyển viện và sẽ phải xem lại ngay vấn đề này.

Quyền lợi có được bảo đảm?

Theo bà Bộ trưởng, nếu các quy chế này quy định chặt chẽ, lượng bệnh nhân tại các bệnh viện ở TP HCM sẽ không quá ùn ứ như hiện tại.

Có thể bà Bộ trưởng chưa kịp nghĩ kỹ xem tại sao bệnh nhân vẫn tự ý chuyển lên tuyến trên, bất chấp tất cả thủ tục hành chính trong phân tuyến điều trị và về thanh toán chi phí cho bệnh nhân có thẻ BHYT.

Việc xiết chặt hơn nữa thủ tục hành chính cũng như thay đổi quy định về chế độ thanh toán cho bệnh nhân có thẻ BHYT khi họ tự ý chuyển lên tuyến trên liệu có thể giữ được bệnh nhân lại tuyến dưới hay không?

Trong khi người đứng đầu ngành y tế còn xác định: Trình độ chuyên môn của các bệnh viện tuyến dưới là thấp kém. Vậy với những quy định hiện hành của Bộ Y tế về quyền lợi của người tham gia BHYT có thật sự được bảo đảm?

Sau hơn nửa thế kỷ xây dựng và phát triển, do phân cấp quản lý Nhà nước, các bệnh viên tuyến dưới vẫn được đánh giá là... thấp kém. Những qui đinh gần đây về giá viện phí, danh mục thuốc dùng cho các bệnh viên công lập đều dựa trên cách phân tuyến điều trị, cũng ảnh hưởng không nhỏ tới quyền lợi của người tham gia BHYT.

Viện phí tại các bệnh viện công lập đều được thu nộp ngân sách Nhà nước. Nhưng quy định giá viện phí theo phân tuyến điều trị mà không tính đến yếu tố trình độ, tay nghề của bác sĩ trực tiếp làm việc, nên không động viên được các bác sĩ có trình độ tại các bệnh viện tuyến dưới  đang nỗ lực làm việc.

Có nhiều bệnh bác sĩ có thể chẩn đoán và điều trị ngay tại các bệnh viện tuyến dưới cho người tham gia BHYT. Nhưng vì loại thuốc cần thiết cho phương án điều trị tốt nhất cho bệnh nhân không có trong danh mục thuốc theo phân tuyến điều trị, nên không thể giữ bệnh nhân lại được.

Người bệnh nếu không muốn lên tuyến trên phải lấy đơn thuốc (theo yêu cầu) tự đi mua, nghĩa là họ phải tự trả tiền. Như vậy quyền lợi của họ không được bảo đảm.

Nếu bệnh nhân chuyển lên bệnh viện tuyến trên vì lý do quy định trong việc dùng thuốc theo phân tuyến điều trị thì chi phí khám bệnh sẽ bị "đội" lên nhiều lần.

Việc Bộ Y tế ban hành các qui định như: Giá viện phí, danh mục thuốc sử dụng cho bệnh nhân tại các bệnh viện công lập theo phân tuyến điều trị nhằm mục đính sử dụng quỹ bảo hiểm có hiệu quả,. Nhưng trong thực tế, lại ảnh hưởng tiêu cực tới sự phát triển chuyên môn của các bệnh viện tuyến dưới, nhất là các bệnh viên tuyến huyện, làm tăng nguy cơ bội chi từ quỹ BHYT.

Ảnh: Thi Ngoan/ VNE

"Bội chi ảo" và rút ruột quỹ

"Bội chi ảo" là những chi phí phát sinh do những sai phạm trong quản lý và chuyên môn tại các cơ sở khám, chữa bệnh  nhằm rút ruột, lạm dụng quỹ BHYT .

Cơ quan BHXH có trách nhiệm xây dựng và quản lý quỹ đã lựa chọn nơi khám chữa bệnh chi phí thấp nhất cho bệnh nhân. Nhưng tại các cơ sở này, hàng loạt các sai phạm nhằm rút ruột BHYT vẫn chưa được kịp thời ngăn chặn dẫn tới "bội chi ảo" quỹ BHYT.

Trước sự đội lên bất thường của quỹ BHYT ở một số các cơ sở khám chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN) đã có cuộc thanh tra, kiểm tra bất ngờ việc thực hiện khám chữa bệnh trong ba năm (2009-2011) tại 13 tỉnh, thành phố có bội chi và nguy cơ bội chi quỹ BHYT.

Và cơ quan này đã không khỏi "sốc" khi phát hiện hàng loạt các sai phạm nhằm rút ruột BHYT tại các cơ sở này.  Như đấu thầu thuốc sử dụng cho các cơ sở y tế công lập đội giá lên cao. Lạm dụng quá mức các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT.

Hiện nay các bệnh viện có quyền tự chủ tự chịu trách nhiệm về biên chế và tài chính, vậy họ cố gắng bằng mọi cách tìm kiếm các nguồn thu.

Việc qui định giá viện phí không kiểm soát hết chi phí cho một lần khám chữa bệnh, vì số lượng các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng là do bác sĩ chỉ định.

Có cơ sở khám chữa bệnh xây dựng thành chỉ tiêu kế hoạch, cho tư nhân đặt máy móc trang thiết bị y tế, nhưng  thiếu các bác sĩ chuyên khoa cho lĩnh vực này. Dẫn tới kết quả xét nghiệm có độ tin cậy không bằng tuyến trên. Ngay ở tuyến trung ương, khi chuyển bệnh nhân giữa các viện bệnh cũng phải làm đi làm lại các xét nghiệm.

Chi phí cho những xét nghiệm không cần thiết cho bệnh nhân như vậy, lớn gấp rất nhiều lần giá viện phí theo quy định của Bộ Y tế. Nên khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho từng bệnh nhân cụ thể, cũng góp phần dẫn tới bội chi ảo- mất tiền thật của quỹ BHYT

Theo phân cấp quản lý Nhà nước: Giám đốc sở Y tế là người quản lý trực tiếp các bệnh viện- có quyền hạn bổ nhiệm cán bộ lãnh đạo của các bệnh viện huyện.

Như vậy thì giám đốc sở y tế là người chịu trách nhiệm về "bội chi ảo" vì những chi phí phát sinh do đấu thầu thuốc đội giá lên cao, và những các sai phạm trong quản lý cũng như chuyên môn tại các cơ sở khám chữa bệnh nhằm rút ruột, lạm dụng quỹ BHYT.

Tình trạng rút ruột quỹ BHYT từ bệnh viện công lan sang cả bệnh viện tư nhân. Kiểm tra cuối năm 2011 của cơ quan BHXH VN cho thấy, năm 2010-2011 hầu hết các cơ sở y tế tư nhân tại tỉnh Bắc Giang đều vượt quỹ BHYT. Nhiều cơ sở y tế tư nhân tại tỉnh Thanh Hóa cũng trong tình trạng tương tự.

Các cơ sở y tế tư nhân cũng tăng cường siêu âm, tăng cường xét nghiệm, thậm chí nhiều nơi còn khuyến mại cho người dân có thẻ BHYT nếu đến khám tại cơ sở đó. Trong khi đó, việc kiểm soát các hành vi cố tình lạm dụng quỹ BHYT là rất khó khăn.

Nguy cơ vỡ quỹ- ai chịu trách nhiệm?

Trong xã hội hiện nay, vẫn còn rất nhiều người mà BHYT như là một "cứu cánh" duy nhất, giúp họ vượt qua được bệnh tật và không rơi vào cảnh đói nghèo khi đau ốm.

Quỹ BHYT được huy động từ đóng góp của nhiều người để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người tham gia bảo hiểm khi ốm đau, vậy nên BHYT luôn mang tính nhân đạo. Dù nhìn nhận ở góc độ nào thì BHYT luôn rất cần thiết cho đại đa số người dân.

Từ khi BHYT ở nước ta được thành lập tới nay, đã thay đổi khá nhiều phương thức thanh toán, chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm. Nhưng mấy năm gần đây BHYT luôn bị bội chi, ảnh hưởng không nhỏ tới  quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và an toàn sức khỏe cho cộng đồng.

Với trách nhiệm của mình, BHXH VN đã nỗ lực và tìm kiếm mọi giải pháp để siết chặt việc quản lý qũy BHYT như:

Giảm chi phí bằng cách đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến cơ sở. Đưa cán bộ giám định xuống từng cơ sở khám chữa bệnh. Siết chặt thủ tục hành chính trong thanh toán chi phí bảo hiểm tại tuyến trên, nhằm ngăn chặn bệnh nhân tự ý chuyển viện..., xem ra không mấy kết quả.

Bội chi quỹ BHYT có thể do kích thước quỹ nhỏ so với nhu cầu khám chữa bệnh thật sự của người tham gia BHYT do chúng ta đã chưa làm tốt BHYT toàn dân (ít người tham gia). Hoặc cần phải tăng giá bán (mệnh giá) của thẻ BHYT.

Nhưng dù quỹ có lớn bao nhiêu mà người sử dụng quỹ không tổ chức quản lý tốt, sử dụng tiết kiệm hiệu quả hay những khoản "bội chi ảo" vẫn tồn tại do cung cách quản lý trong ngành y tế hiện nay, không xác định trách nhiệm cá nhân của từng cấp quản lý, thì khi "vỡ" quỹ BHYT (bội chi), ai sẽ là người chịu trách nhiệm?

Phân cấp quản lý trong ngành y tế nhằm xác định trách nhiệm của các cấp quản lý. Nhưng cũng có thể dẫn tới việc tự tung tự tác, thiếu trách nhiệm và vi phạm pháp luật, trong đó có những sai phạm nhằm rút ruột, lạm dụng quỹ BHYT.

Việc "bội chi ảo" quỹ BHYT cần phải xem xét tới trách nhiệm cá nhân của từng cấp quản lý. Nhưng một khi cán bộ đã được qui hoạch, bổ nhiệm thì dù có sai phạm hoặc yếu kém về quản lý mà vẫn "lê lết" cho hết nhiệm kỳ, thì bài toán bội chi quỹ BHYT cũng sẽ là một bài toán không có lời giải.